メンタルヘルスを診療できる産業医への需要が高まる

産業医の共同責任に対する補助が無くなり、小規模事業所における産業医活動に対する支援が後退した感がありますが、その理由として共同責任事業の実績が不十分なことが挙げられました。

一方、労働安全衛生法の改正によって、長時間労働者に対する医師の面接指導が義務付けられましたが、独自に産業を確保できない小規模事業者は、地域産業保健センターに頼らざるを得ず、同センターの知名度、窓口へのアクセスが限られていることから、相談件数が大きく伸びることは難しいと想定されます。

長引く不況の影響なのか、朝早く出社して夕食を食べずに11時前後に帰宅する労働者が多く、過重労働によってメンタルヘルスに問題を抱える人も少なくありません。従来、産業医の講習会の内容と言えば、作業管理、作業環境管理、健診の実施、腰痛の対策などが中心でしたが、職場での「うつ病」、「統合失調症」などの増加によって、メンタルヘルスと過重労働をテーマにした話を求められるケースが急増しています。

一般内科における日常診療の場でも、本来は心療内科あるいは精神科で診療を受けたほうがよい幅広い年齢層の患者がやってきます。しかし、地域の専門医の数が不足しており、メンタルクリニック、精神科を標榜している診療所が少ないため、ただでさえ専門医療機関は患者で混雑しているのに、更なる患者の増加は現場の疲弊を生む結果となることは目に見えています。

そのため勉強会では専門医から「うつ病の患者さんであっても、差し迫った自殺企図などが見られない限り、プライマリの医師が抗うつ薬を処方して経過を観察してほしい。それでも改善しない場合には、専門医に紹介してください」と要望されるほどです。ただ、この状況により、専門医の助言を受けたり、短期間だけ専門医に診てもらったり、判断を仰ぎながらも「うつ病」や「神経症」の患者を診る機会が増えたため、以前に比べてメンタルヘルスを診ることに苦手意識を持つ医師は減りつつあるように思います。

認定産業医で一番多いのは内科系臨床医ですが、こういったメンタルヘルスの需要の高まりから、産業医 募集を行う際には、メンタルヘルスを診療できる医師を優先することが増えています。内科系の産業医に加えて、メンタルヘルスの専門医の増員あるいは交代といわれますが、臨床の現場の専門医が不足しているため現段階では難しい状況です。近年は、精神科領域を目指す若手医師が増加傾向にありますが、彼らが臨床の現場で経験を積んで一人前になるためには5年、10年という時間がかかります。

過重労働と訴訟リスクで研修医に敬遠される産婦人科

一昔前の医局は、教授、助教授、講師、助手という序列化されたヒエラルキーが築かれており、人事権を持つ教授の「点の声」で医局員が関連病院に派遣されていました。徒弟制度のような構造やインターン制度による若手医師の無給状態など、多くの問題を抱えていましたが、公立病院、私立病院などの市中病院への医師の供給源としての機能を持ち、地域の医療を担っていることも事実でした。

従来の医局制度が大きく変貌する契機となったのは、2004年に導入された「初期臨床研修制度」です。新しい制度では、プライマリーケアを中心とした幅広い診療能力を持つ医師の育成を目的としており、2年間の臨床研修を義務付けています。この制度の最大の特徴は、臨床研修病院に指定されている病院なら、自分の出身大学であるなしに関係なく自由に研修先を選ぶことができるという点です。すなわち、出身大学の医局に籍を置いて、そのまま大学病院に勤務する以外の選択肢が広がったのです。

大学病院と臨床研修病院では一般的に後者の方が平均給与が高く設定されているため、医局制度の残る大学附属病院は研修医からは敬遠されるようになりました。さらに地方大学医学部を卒業した研修医が、都市部の臨床研修病院を選ぶ傾向が顕著になったため、地方大学の医局が医師不足に陥る事態になりました。

なかでも産婦人科の医局では、教授を含めても医局員が10人にも満たない大学も出てきました。大学病院の貴重な労働力である研修医を抱えることができなくなった大学病院は、日常の診療にも支障をきたすケースも出てきたため、これまで公立病院や私立病院に派遣していた医局員を引き上げざるを得ないという事態が地方で頻発し、産婦人科の縮小や閉鎖にいたる病院まで出てきたのです。

産婦人科医の医師不足の原因は、初期臨床研修制度だけではありません。研修医に人気の高い都市部の病院以外では慢性的な産婦人科医不足にあるため、産婦人科医一人あたりの負担が高まってきました。月の勤務時間は平均200時間近くとなっており、特に大学病院や国立病院では、月平均211時間に達しています。当直回数も他の診療科に比べて多く、内科や外科の2倍近く（約6日）になっています。当直を終えた医師は家に帰らずにそのまま常勤勤務、つまり36時間連続勤務も珍しくなく、2年の臨床研修の間に産婦人科も経験することになるため、食事の時間もまともに取れずに、外来や病棟で悪戦苦闘する産婦人科医の実態をみたら、研修医は産婦人科で働きたいとは思わないのが自然です。

産婦人科の現役医師の負担は重くなる→苛酷な労働環境に耐えられなくなり他の診療科へ移る、いわゆる医師 転科が増える→残った産婦人科医の負担がますます重くなるという負のスパイラルはなかなか改善されていません。こうした状況に追い討ちをかけるのが産婦人科医における訴訟リスクの高さです。民事訴訟の件数で見てみると、産婦人科医1000人あたり16.8件となっており、同じく訴訟リスクが高いとされている外科の3倍、内科や小児科と比べてみると6倍から8倍もの数字となっています。日本の周産期医療は、「たらい回し」や「お産難民」などの問題に代表されるように、崩壊寸前の事態に追い込まれているのです。

手術を受ける患者への処置とケア

手術を受ける患者さんは、安全かつ安楽な医療と看護を受ける権利があります。そのため看護師は、術前・中・後に行われる処置とケアの根拠を理解して、術医、麻酔科医らと連携して質の高い看護を実践していく必要があります。

口腔内や歯垢には、多くの嫌気性菌、レンサ球菌が存在しており、鼻腔にもブドウ球菌が定着しています。手術の麻酔の際に人口換気で挿入する気管挿管は、口腔･鼻腔を通じ手期間に挿入されるため期間汚染の恐れがあります。また術後は、唾液や気道分泌物が減少するため、口腔内の自浄作用が低下します。したがって、手術の数日前から歯磨きやうがいををしっかりと行い口腔内を清潔に保っておくことが大切です。

手術前日には、患者の同意していない手術や輸血が行われないように患者を守る、あるいは医師が訴訟などに際して、治療者としての法的立場が守られるようにするため手術承諾書や不潔承諾書を取り交わす必要があります。後者は宗教上の理由で手術時の輸血を善しとしない患者さんがいるためです。

当日は、患者さんの現病歴、既往歴、術式、全身状態、感染症の有無といった術前情報を得て、オペ室の準備（必要物品の無菌操作での準備、手術台や体位の固定器具の準備、室温･湿度の調整など）を行います。術後はオペ室から戻った直後、患者さんに無事に手術が終わったことを伝えるとともに、その覚醒状態（呼名反応、深呼吸、開眼、把握力など）や痛みの有無を確認して、疼痛を訴えた場合にはそれに対処します。血圧、呼吸などのバイタルサインをはじめとした全身状態を観察して、異常の早期発見に努めます。

術後、出血による貧血や創痛による浅呼吸などにより生じる低酸素症を和らげ、麻酔からの覚醒を促進するために、酸素吸入が行われます。看護師は、医師が指示した酸素の吸入量、東洋方法を守り、呼吸状態や動脈血酸素飽和度などの関連データを観察します。

看護師の院内感染（MRSA等）対策

医療機関のなかに感染源が存在し発症した感染症がいわゆる「院内感染」です。多種多様な抗菌薬が大量に投与された結果、院内環境には、耐性菌や複数の薬剤に対して耐性を持った多剤耐性菌が生き残るようになってしまったのです。大学病院を中心に院内感染の発生で高齢者が死亡する等の報道が度々なされており、医療機関は組織的かつ科学的に対策を実施する必要に迫られました。

院内感染を引き起こす原因菌としてはグラム陽性球菌（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌【MRSA】、バンコマイシン耐性陽球菌【VRE】、ペニシリン耐性肺炎球菌【PRSP】など）とグラム陰性棹菌（多剤耐性緑膿菌【MDRP】、セラチア菌、レジオネラ菌など）があります。

病院の医療従事者のなかでも患者さんとの接する機会が多い看護師は院内感染対策について正しい知識を持ち、医療現場で実践することは、患者さんの安全を守り、医療の質を向上させるだけでなく、職務上の曝露から起こる自らの感染を防止することになります。

新生児・小児、高齢者、糖尿病患者、手術後の患者などの易感染状態にある患者、あるいはICU、NICU、手術室など特定の部署ではそれぞれに合った院内感染対策が必要でとなります。例えば、手術室の看護師は手術部位感染（SSI）に注意し、オペを行う前のの手洗い法、抗菌薬の予防投与、術後の創処置などのポイントを押さえておかなければなりません。

ユニバーサルプレコーション（普遍的予防策）
以前は、特定の感染症患者のみを対象として感染防止策が適用されていましたが、1980年代にCDC（米国疾病管理予防センター）が、隔離予防対策のガイドラインを出し、「全ての血液と体液はHIV感染のシルクがある」として対応することになったのです。

接触感染の仲介となる手のリスクを最小限に抑えるため、手洗いは感染防止技術の中でも最重要となりました。そして手袋の着用と、石鹸と流水による、手洗いの機械・正確さがなどが細かく規定されました。

スタンダードプレコーション（標準予防策）
CDCと院内感染制御実施諮問委員会が、「病院における隔離予防のためのガイドライン」を改定し、血液・体液だけでなく、胸水や腹水、喀痰、尿、耳鼻分泌液等の湿性生体物質も、感染性があるものとして扱うことを基本的な感染予防対策としました。石鹸と流水の手洗いから、アルコールベースの手指消毒剤の使用を推奨し、手荒れの予防についても触れ、手洗い・手指消毒から手指生徒表現が統一されました。